ลำดับที่

เลขประจำตัวประชาชน

เบอร์โทรศัพท์

ชื่อ

นามสกุล

อาชีพ*

ตำแหน่ง

ธนาคาร* กรุณาเลือกธนาคาร ธนาคารอิสลาม กรุงเทพ กรุงไทย กสิกร ไทยพาณิชย์ ทหารไทย ออมสิน กรุงศรี ธกส.

เลขบัญชี*

ชื่อบัญชี

จำนวนหุ้นทั้งหมด